医疗转运申请

——————————患者信息——————————

*患者姓名

*患者电话

*患者证件号码

——————————转运信息——————————

*患者当前所在地（具体到医院详址）

*转运目的地（具体到医院详址）

*是否有家属陪同
否是

陪同家属人数

*费用承担类型
自费公费商保

适飞证明（可以找医生开具）

—————————患者医疗状况—————————

*最新医疗报告

*病情及转运诉求描述

*其他既往症

主诊医生联系方式（为更准确评估患者状态，尽量提供）

出院小结或其他

我同意授权经纬国际旅行援助服务(北京)有限公司妥善保管及使用上述个人信息实施各项必要援助服务之事项，并对上述所提供信息的真实性做出承诺，由于信息错误导致的一切后果由我本人承担。